"Bilim insanı olmak çok çalışmayı, kendine ve gençliğe güvenmeyi gerektirir ve ancak paylaşmak ve olanak yaratmakla anlam kazanır."
Prof.Dr. Volkan Baltacı
 

Bölümler > 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 11

 

BÖLÜM   5

 

 

 

BEBEKLERDE GÖRÜLEN ANORMALLİKLERİN NEDENLERİ NELERDİR?

 

Eğer bebeğinizin durumu hakkında doğru ve tatminkar bir test yaptırmak istiyorsanız önce bebeğinizde olabilecek çeşitli anormalliklerin nedenlerini iyice anlamanız gerekir. Sözkonusu anormalliklerin en önemlileri "Down sendromu" ve "nöral tüp defektleri"dir. Bunlar major bozuklukların en önemlilerinden ikisidir. Ancak yine de bu bozuklukların bebeklerde meydana gelebilecek yüzlerce anormallikten sadece iki tanesi olduğunu unutmamak gerekir. Bu bölümde çeşitli genetik bozuklukların ne sebeplerle, ne sıklıkta bulundukları ve bunlardan hangilerinin doğumdan önce teşhis edilebildiğine geniş bir pencereden bakacağız. Önceki bölümde bu genetik bozuklukların pek çoğunun doğumdan önce ultrasonografi ile tanınabileceklerini belirtmiştik, bundan sonraki iki bölümde (Bölüm 6 ve 7) bu amaç için kullanılan iki teknikten, amniyosentez ve koryon villus biyopsisinden (CVS) bahsedeceğiz.

 

KROMOZOM VE GENLER

 

Spesifik bozukluklara geçmeden önce kromozom ve genlerin  özelliklerini gözden geçirmek gerekir. Amniyosentez ve CVS ile elde edilen bebeğe ait hücreler kromozom ve tek gen düzensizlikleri yönünden  test edilirler. Her insanda, biri anneden diğeri babadan aktarılan 23 çift kromozom ve bunların üzerinde de yaklaşık 50000 gen çifti ya da kalıtım karakterleri bulunur (Şekil 5.1). Kromozomlar ve bunların taşıdıkları genler vücutta her hücrede birbirlerinin aynısıdır. Sadece bir kromozom çifti kişinin cinsiyetini belirler, bunlar kızlarda iki adet X, erkeklerde ise bir X ve bir Y kromozomu şeklinde bulunur. Geri kalan 22 çift kromozom otozomal kromozomlar olarak adlandırılır. X kromozomu üzerinde ayrıca saç ve deri rengi, boy ve zeka gibi pekçok karakteristik

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Şekil 5.1: 46 kromozomdan oluşmuş normal bir karyotip (46,XX).

 

 

özelliklerden sorumlu genler sıralanmıştır. Her kromozom üzerinde herbirinin özel bir fonksiyondan sorumlu olduğu yüzlerce gen bulunur. Bu genlerin herbiri vücutta ayrı bir fonksiyondan sorumlu spesifik proteinlerin sentezlenmesi için gerekli olan kimyasal şifreleri (kod) taşırlar. Genlerin her biri bulunduğu kromozom üzerinde spesifik bir yere sahiptir ve her insanda aynı kromozomun aynı yerinde bulunurlar.

 

DOĞMADAN ÖNCE BEBEĞİN KROMOZOMLARININ TEST EDİLMESİ

 

Amniyotik sıvı içinde yüzen hücreler ya da plasentadan elde edilen hücreler (koryonik villus hücreleri) bebeği yansıtırlar. Bu hücreler bebek ile aynı kromozom yapısına sahiptirler. Bu nedenle sözkonusu hücrelerin kromozomlarının test edilmeleri bebeğin kromozomlarını test etmekle aynıdır. Yaklaşık 15-20 ml kadar amniyotik sıvı alınmak suretiyle kromozom analizi yapmaya yetecek kadar hücre alınmış olur. Bu metod "amniyosentez" olarak adlandırılır. Koryonik villus örneklemesi (CVS) ise plasenta veya koryonik dokudan biyopsi yoluyla elde edilen hücrelerin incelenmesini içerir. Bir diğer metod ise bebeğin kordon kanından örnek alınarak (kordosentez) kromozom analizi yapılmasıdır. Bu yola amniyosentez veya CVS ile elde edilen sonuçların başarısız ya da şüpheli olması durumlarında veya kısa sürede sonuç alınmasını gerektiren gebelik haftasının ilerlemiş olduğu gebelerde başvurulur.

 

TÜM ANORMALLİKLER DOĞUMDAN ÖNCE SAPTANABİLİR Mİ?

 

Canlı doğan her 100 bebekten ortalama 4'ünde bir anormallik bulunur. Bu anormalliklerin çoğu zaman nedeni bilinmez, ancak yaklaşık % 0.6 kadarında kromozomal bir düzensizlik, %1'inde tek gen defekti dediğimiz 5000 kadar kalıtımsal bozukluktan biri, en az % 2'sinde ise yapısal bir anormallik bulunmaktadır. Son söylenilen grup içinde spina bifida, kalp malformasyonları, yarık damak ve dudak gibi bazı genlerin ya da nedeni bilinmeyen diğer bazı faktörlerin yol açtığı bozukluklar bulunur. Tüm bu sayılanlardan kromozom düzensizlikleri, tek gen bozukluklarından bir kısmı ve bazı doğmalık malformasyonlar (yapısal bozukluklar) amniyosentez ya da CVS ile teşhis edilebilirler. Görüldüğü gibi bunlar olası problemlerin sadece küçük bir kısmını teşkil ederler. Dolayısıyla açıktır ki elimizdeki testler normal bir bebeği tam olarak garantilememektedir.

 

Birçok anne adayı bu testlerin normal olması halinde doğacak bebeğine tamamen normal gözüyle bakar, ya da bakmak ister. Oysa öte yandan birçok problem gebelikle iç içedir. Bunlardan en önemlileri ortalama 20 doğumda bir gözlenen prematüritedir (bebeğin normalden daha önce ve küçük doğması). Buna ilave olarak bebeklerin % 10 kadarında gebeliğin ikinci yarısına ait gelişme gerilikleri söz konusudur, bu da bazı riskleri beraberinde getirmektedir. Diğer yandan zeka gerilikleri muhtemelen en korkulan anormalliklerdir ve yaklaşık her 200 yeni doğandan birinde (%0.5) ağır ya da hafif düzeyde zeka geriliği vardır.  Tüm çocukların % 0.3-0.4'ünde ve 5 yaş altında kaybedilen çocukların önemli bir kısmında zeka düzeyi normalin altındadır. Tüm bunların sebepleri üzerinde değişik tahminler bildirilmektedir. Ancak zeka geriliklerinin % 40'ından fazlasında sebep kromozomal bozukluklardır ve bunlar doğumdan önce tespit edilebilirler. Zeka geriliğine yol açan nedenler arasında en sık rastlanılanlar Down sendromu ve frajil-X dir. Frajil-X sendromunda X kromozomu üzerindeki karakteristik değişiklik mikroskopik olarak gösterilebilir. Ancak günümüzde bu hastalığın daha güvenilir ve daha kesin teşhisine olanak sağlayan DNA analiz yöntemleri kullanılmaya başlanmış ve böylece doğum öncesi dönemde de tespit edilmesi mümkün hale gelmiştir. Zeka geriliklerinin geriye kalan % 60'lık kısmında sebep genellikle doğumdan önce tespit edilemez. Bunların bazıları tek gen defektlerine bağlı, bazıları anneye ait enfeksiyon, bazıları da bebeğin oksijen almasında kesinti gibi dış faktörlere bağlı olarak gelişir. Diğer az bir kesimin ise sebebi hiç bilinmez.

 

Medikal genetik alanındaki yeni gelişmeler doğumdan önce teşhis edilebilen hastalıkların sayısının her geçen gün daha da artmasını sağlamaktadır. Birkaç yıl önce sadece hemofili ve kistik fibrozisin doğum öncesi dönemde teşhisleri mümkün iken günümüzde çok sayıda tek gen defektinin doğum öncesi tanıları mümkündür. Bebeğiniz özel bir hastalık için risk taşımıyorsa (aile ağacında herhangi bir hastalık için risk yoksa) uygulanan invaziv testler ile (amniyosentez ve CVS) sadece bebeğin kromozomal yapısı incelenecek, ilave bazı testlerin yapılmasına gerek kalmayacaktır. Amniyosentez ayrıca spina bifida (NTD) riskini de gösterir. Bebek bunlardan başka bir anormalliğe sahipse bunun doğumdan önce teşhis edilmesi, eğer ultrasonografik bir bulgu yoksa çoğu zaman mümkün değildir.

 

TEK  GEN  DEFEKTLERİ

 

Günümüzde 5000’den fazla tanımlanmış tek gen defekti vardır. Bunlar kuşaktan kuşağa aktarılabilen ancak oldukça seyrek görülen düzensizliklerdir. Geçmişte bu gibi durumların doğumdan önce teşhis edilmeleri oldukça zordu. Başlangıçta bazı hastalıkların doğumdan önce teşhis edilmeleri amniyotik sıvıda ya da bebeğin kanında biriken anormal ürünlerin (anormal metabolitlerin) saptanmasıyla mümkün olabilmekteydi. Bu konuda en önemli gelişme, kromozomların ilgili bölgelerine ait DNA dizilerinin direkt olarak analiz edilebilmeleridir. Dünyada birçok genetik tanı merkezinde bilim adamları genlerin kromozomlar üzerindeki gerçek yerlerinin tam olarak saptanması için çalışmaktadır. Genlerin kromozomlar üzerindeki yerlerinin bilinmesi sayesinde bir veya birkaç genin bozukluğuna bağlı olarak meydana gelen bazı hastalıkların tanıları, sadece ilgili kromozom üzerinde yapılacak çalışmalar ile mümkün olabilmektedir.

 

Hastalıkların bazılarında söz konusu gen direkt olarak spesifik problar (DNA dizileri) kullanılarak test edilebilirler. Bazen de komşu genler test edilerek hastalıkların analizleri yapılabilmektedir. Analizin yapılabilmesi için söz konusu bozukluğun anne ya da babanın ailesinde mevcut olması veya çiftin daha önceden bu bozukluktan muzdarip bir çocuklarının bulunması gerekmektedir. Böyle bir durumda genetik uzmanı size bozuk genin bebeğinize geçebilme yüzdesini ve bebeğinizde yaratabileceği önemli problemleri bildirebilir. Çünkü gen defektleri, ilk olarak geçen yüzyılda Avusturyalı keşiş Gregor Mendel tarafından ilk taslaklarının belirtildiği ve matematiksel hesaplamaların mümkün olduğu kalıtım kalıplarına bağlı olarak geçiş gösterir.

 

Kural olarak hem anne hem baba çocuklarının tüm karekteristik özelliklerini oluşturan genlere birlikte katkıda bulunurlar. Gerek normal genler gerekse hatalı genler dominant (baskın) veya resesif (çekinik) olarak aktarılabilirler. Dominant durumlar söz konusu olduğunda (örneğin Hungtinton koresi) hatalı genin tek kopyasının taşınması bile hastalığın gelişmesine yol açar. Dominant kalıtılan bir hastalığın varlığında bozuk geni taşıyan eş bunu çocuklarına % 50 şansla aktarır.

 

Çoğu vakada ise resesif (çekinik) kalıtımla geçen bozukluklar sözkonusudur. Resesif kalıtımda eğer kişi tek bir bozuk gen taşıyorsa tablo oldukça sessiz seyreder. Ancak bozuk geni hem anne hem baba taşıyorlarsa bebekte aşikar olarak hastalığın ortaya çıkması ihtimali vardır. Böyle bir durumda çiftin her çocuğu için hastalığa tutulma riski 1/4 'dür. Bu tür hastalıklar genellikle eş akrabalıklarının varlığında ortaya çıkarlar. Bu ailelerde söz konusu hastalıkla ilgili olarak aile öyküsünün varlığı veya bizzat hastalıktan muzdarip bir çocuklarının bulunması yeni gebelikte doğum öncesi teşhis olanağı sağlayabilir ve böylece hem aileye hem de hekime cesaret verir.

 

Tek gen defektlerinin çoğu oldukça seyrek karşımıza çıkar ve toplumdan topluma görülme sıkılığı değişkendir. Ancak bunlar arasında sık görülenlerden bazılarının doğum öncesi dönemde teşhis edilebilmeleri mümkündür.

 

KİSTİK  FİBROZİS

 

Kuzey Avrupa ve Kafkaslarda her 2000 canlı doğumda bir sıklıkta görülmesine karşın bizim ülkemizde ve diğer bazı ülkelerde daha seyrek görülen tek gen düzensizliği sonucu gelişen bir hastalıktır. Kistik fibrozis tekrarlayıcı akciğer enfeksiyonları ile seyreder ve genellikle erken yaşlarda ölümle sonuçlanır. Kistik fibrozis geni çekiniktir ve ancak karşılıklı iki hastalık geninin (alel genler) bulunması halinde ortaya çıkar. Tek genin varlığı halinde kişi sadece taşıyıcıdır. Avrupa toplumunda ortalama her 22 kişiden birinde kistik fibrozis geni taşıyıcılığı vardır (yani taşıyıcılık sıklığı 1/22 dir). Kistik fibrozun doğum öncesi tanısı için başlıca iki yol kullanılabilir. İlki amniyotik sıvıda intestinal enzimlerin (örneğin intestinal alkalen fosfataz) ölçümüne dayanan biyokimyasal metod. Ancak bunun % 2-10 yanlış sonuçlanma olasılığı vardır. Bu metod günümüzde yalnızca aile içinde indeks hasta mevcut değilse ya da mutasyon ve linkage çalışmaları için yeterli zaman yoksa kullanılmaktadır. Diğer bir yol; gebeliğin 8-10. haftalarında yapılan CVS (koryonik villus biopsisi) ile elde edilen dokulardan DNA analizi ile hastalığın test edilmesi yöntemidir.

 

Popülasyon taramaları zaman içerisinde kişilerin kendi kanlarından taşıyıcı olup olmadıklarını bildirecek şekilde yaygınlaşacak ve böylece evlenecek kişilerin çok kesin olarak riskleri saptanabilecektir.

 

TALASSEMİLER

 

Özellikle Akdeniz ülkelerinde sık rastlanan kırmızı kan hücrelerinin önemli bir hastalığıdır. Olay kırmızı kürelerde oksijen taşınmasından sorumlu hemoglobinin yapısında bulunan ve globin zincirlerinin bozukluklarından kaynaklanır. Bozukluk zincirindeyse " talassemi", zincirindeyse " talassemi" olarak adlandırılır. Bunlardan globin genleri 16. kromozomun kısa kolunda, globin genleri ise 11. kromozomun kısa kolunda yer alır.

 

talasseminin doğum öncesi teşhisi günümüzde birçok merkezde uygulanabilmektedir. Bunun için gebeliğin 18. haftasında alınan bebeğe ait kan örneği (kordosentez) ya da 16. haftada alınan amniyosentez materyali kullanılabileceği gibi artık en sık başvurulan yöntem gebeliğin 8-10. haftasında alınan CVS materyalinden izole edilen DNA'nın analiz edilmesidir. Bunun için önce bebeğe ait DNA'nın globin geni PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ile amplifiye edilir. Daha sonra restriksiyon enzim analizi, radyoaktif işaretli problar ile hibridizasyon ya da direkt DNA dizi analizi gibi yöntemlerle tanısal çalışmalar gerçekleştirilir. Bebekte tek bir bozuk genin bulunması daha hafif bir tabloya sebep olurken her iki gen çiftinin de hatalı olduğu durumlar daha ciddi anemilere ve yaşam süresinin kısalmasına yol açar.

 

HUNTINGTON  KOREASI

 

Koreik vücut hareketleri ve ilerleyici demans (bunama) ile seyreden dominant (baskın) genler ile kalıtılan bir hastalık olup genelde 40 yaşın üzerinde başlar. Yine bu hastalık için DNA teknikleri kullanılarak riskli ailelerde doğum öncesi dönemde ya da erken yaşlarda teşhis mümkündür.

 

HEMOFİLİ  VE  DUCHEN  MUSKÜLER  DİSTROFİ (DMD)

 

Bunların her ikisi de cinsiyete bağlı resesif geçiş gösteren (X kromozomuna bağlı çekinik genler ile kararlaştırılan) durumlardır. Taşıyıcı olan kadınların erkek çocukları % 50 oranında hastalıklı doğma riskine sahiptir. Kız çocukları ise ya normaldir ya da anne gibi taşıyıcıdır, ancak hasta değildir.

 

Hemofili-A (klasik hemofili) faktör-8'i kodlayan gendeki mutasyon sonucu kanın pıhtılaşma yeteneğinin bozulmasına bağlı gelişen bir hastalıktır. Hemofilili bebek doğurma riski bulunan çiftlerde CVS ile alınan dokularda DNA analizine dayalı doğum öncesi teşhis mümkün olmakla beraber bazı olgularda gebeliğin 18. haftasında kordosentez yapılarak bebeğe ait kan örneğinin test edilmesine gerek duyulmaktadır (bebeğin plazmasından pıhtılaşma faktorlerinin tespit edilmesi amacıyla).

 

Duchen musküler distrofide, ilerleyici kas zaafiyeti temel bulguyu oluşturur. Hastalık erken çocukluk döneminde başlar ve genellikle 20-30 yaşlar arasında ölümle sonuçlanır. Bu hastaların sadece 2/3'ünde anne taşıyıcıdır, 1/3 kadarında ise olay taze mutasyondur (bozukluk ilk olarak hasta çocukta ortaya çıkmıştır). Bu hastalığın da CVS ile doğum öncesi tanısı mümkündür.

KROMOZOM  DÜZENSİZLİKLERİ

 

Kromozomal anormallikler herhangi bir rahatsızlık oluşturmayacak kadar masum olabilecekleri gibi henüz gebeliğin başlarında düşüklere neden olabilecek kadar ağır malformasyonlara da yol açabilirler. Tüm düşüklerin (özellikle ilk 3 ay içinde meydana gelenlerin) yarısında kromozomal bozukluklar rol oynamaktadır. Bazı kromozomal bozuklukların spesifik bir takım defektlere eşlik ettiği bilinmektedir. Ortalama her 1000 doğumdan 6' sında kromozomal bozukluğu bulunan bebek dünyaya gelmektedir. Bunların yaklaşık 1/3'ü yapısal kromozom bozuklukları iken geri kalanları ise sayısal düzensizliklerdir. Tablo IV’de yeni doğan bebeklerde en sık görülen kromozom düzensizlikleri ve yanısıra diğer önemli anormallikler gösterilmiştir.

 

İleri derecede düzensizlikler genellikle 46'dan fazla kromozom bulunduğu durumlarda meydana gelmektedir. Down sendromu veya Trizomi-21 vakalarında fazladan bir 21 numaralı kromozom vardır ve çocuklarda önemli bir zeka geriliği nedenidir (Şekil 5.2). Diğer bir kromozom fazlalığı durumu ise 18 trizomisidir. Bu vakalarda baş küçüklüğü, ağır zeka geriliği gibi önemli anormallikler mevcut olup genellikle doğumu takiben kısa bir süre sonra kaybedilirler.

 

Kromozom bozukluklarından triploidi ise her kromozomdan fazladan birer tane daha bulunması ve dolayısı ile total kromozom sayısının 69 olması durumudur. Bu vakalar gebeliğin henüz erken dönemlerinde düşükle sonuçlanır.

 

Sex kromozomlarının sayısındaki değişiklikler doğuştan bulunan kromozom anormalliklerinin bir diğerini oluşturur. Bunlar da doğum öncesi dönemde teşhis edilebilirler.

 

Yine testlerde yaygın olarak karşılaştığımız bir başka kromozomal değişiklik ise "mozaisizmdir". Bu, kişinin vücudunda bazı hücrelerin bir tip kromozomal yapıda tertiplenirken diğer bazı hücrelerin ise başka bir tip kromozom yapısında düzenlenmiş olması durumudur. Böyle kişilerde taşıdıkları tüm kromozomal yapılara ait özellikler bulunur ve sonuçta kişinin genel özellikleri mozaik kromozomal yapının relatif oranlarına bağlı olarak meydana gelir. Mozaik Down sendromlu bir çocukta normal kromozom yapısında olan hücreler ile fazladan 21 kromozomu taşıyan hücreler birarada

Tablo IV: Bebeklerde gözlenen bazı anormalliklerin görülme sıklıkları.

 

Anormallikler

Her 1000 doğumda görülme sıklığı

Teşhis Metodu

Teşhis edilebilirlik oranı

Kromozomal Düzensizlikler:

      * Down Sendromu

 

      * Turner Sendromu

 

      * XXX,   XXY,   XYY

 

 1.5

 

 0.2

 

Herbiri  1.0

 

Amniyosentez/CVS

Ultrasonografi

Amniyosentez/CVS

Ultrasonografi

Amniyosentez/CVS

 

Tamamı

Birkısmı

Tamamı

Birkısmı

Tamamı

Tek gen defektleri:

      * Kistik fibrozis

      *Cinsiyete bağlı durumlar

        (hemofili,  DMD)

 

 0.5

 

 0.5

 

CVS

 

CVS

 

Bazı ailelerde tamamı

 

Bazı ailelerde tamamı

Nöral Tüp Defektleri:

      * Anensefali

 

      * Spina bifida

 

Değişken

 

Değişken

 

Amniyosentez

Ultrasonografi

Amniyosentez

Ultrasonografi

 

Tamamı

Tamamı

Tamamı

Yaklaşık % 95'i

Diğerleri:

    * Hidrosefali

    * Yarık dudak /damak

    * Kalp anormallikleri

    * Karın duvarı düzensizlikleri

    * Böbrek anormallikleri

    * Cücelik

    * Düşük ayak

 

0.5-3

1.4

8

0.2

8

0.2

1.2

 

Ultrasonografi

Ultrasonografi

Ultrasonografi

Ultrasonografi

Ultrasonografi

Ultrasonografi

Ultrasonografi

 

20. hafta sonrası çoğu

Çoğu (özellikle ağır ise)

1/3 (ağır düzensizlikler)

Hemen tamamı

Çoğu (özellikle ağır ise)

Çoğu (20.haftadan sonra)

Çoğu  (özellikle ağır ise)

 

Not: 1) Yaklaşık tüm canlı doğumların %4'ünde  bir anormallik bulunmaktadır.

         2) Bazı ailelerde tanı için fetusa ait kan örneği gerekmektedir.

 

bulunurlar. Böyle bebekler yine Down sendromunun klinik özelliklerini taşırlar, fakat hastalığın şiddeti daha hafiftir. Ancak belirtmek gerekir ki bu kesin değildir. Kromozomal mozaisizm bazen CVS ile alınan plasenta dokusunda da saptanır (plasental mozaisizm), fakat bunlar genellikle normal bebeklerdir ve normal kromozom yapısına sahiptirler.

 

YENİ  KROMOZOMAL  DÜZENLENMELER

 

Orijinali "chromosomal rearrangements" olarak anılan bu oluşumlar kromozomlardaki kırılmalar sonucu oluşurlar. Bazen iki kromozom aradan hiç bir kayıp olmaksızın karşılıklı parça değişiminde bulunur ve böylece total kromozom materyalinin miktarı değişmeden kalır. Bu durum "dengeli translokasyon" olarak adlandırılır ve genellikle çocuk üzerinde olumsuz bir etki oluşturmaz. Diğer yandan kırıklar kromozom materyalinde kayıp veya artış ile sonuçlanabilir. Bu durum, çocukta zeka geriliği yanı sıra bazı bozukluklara neden olabilir ki buna " dengesiz kromozom translokasyonu" denir.

 

Doğum öncesi tanı amacıyla yapılan amniyosentez veya CVS sonucunda bebekte dengesiz bir translokasyon saptandığında 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Şekil 5.2: Down sendromlu bir bebeğe ait kromozom kuruluşu. Trizomi 21; kromozom 21 üç adet bulunmaktadır.

 

 

bebeğin anormal olma olasılığı kuşkusuz çok yüksektir ve genellikle eşler bu durumda gebeliğin sonlandırılmasını isterler. Dengeli bir translokasyon saptanması durumunda ise annenin ve babanın kromozomları kontrol edilir. Sıklıkla eşlerden biri bu dengeli translokasyonun aynısını taşımaktadır ve bu durumda bebeğin de taşıyıcı ebeveyn gibi sağlıklı olması beklenir. Ancak her iki eş de söz konusu dengeli kromozom translokasyonunu taşımıyorsa bu durumda küçük bir ihtimalle de olsa bebeğin anormal olma olasılığı vardır. Bu durumda gebeliğin devam ettirilip ettirilmeyeceğine hekim ve aile birlikte karar vermelidir.

 

DOWN  SENDROMU

 

Down sendromu önceleri "mongolizm" olarak adlandırıldı, ancak günümüzde bu terkedilmiştir. Kişinin hücrelerinde fazladan bir 21. kromozomun varlığını gösteren “Trizomi-21” deyimi yaygın olarak kullanılmaktadır.

 

Şunu üstüne basarak belirtmemiz gerekir ki; doğum öncesi tanı öncelikle bebeğin yaşamıyla bağdaşabilen fakat onda çok büyük hasarlar oluşturabilen ve sık gözlenen kromozomal bozuklukları saptamak amacıyla uygulanmalıdır. Bunların dışında kalan diğer anormallikler ya çok küçük bozukluklara yol açarak bebek açısından önemli bir sorun yaratmazlar ya da oldukça ağır bozukluklar oluşturarak doğum öncesinde veya doğumu takip eden kısa bir süre içinde bebeğin ölümüne neden olurlar.

 

Down sendromlu bebeklerde zeka geridir ve IQ değerleri genellikle 25-50 arasındadır. Ancak erken dönemlerde başlayan eğitim ile bu seviye biraz daha arttırılabilmektedir. Bu bebeklerde diğer vücut sistemlerine ilişkin anormallikler de sık bulunur, özellikle kalbe ait yapısal bozukluklar Down'lu bebeklerin %40 kadarında bulunmaktadır.

 

Down sendromu her 660 yenidoğandan birinde bulunmaktadır. Bunların büyük bir çoğunluğunda ailede kromozomal bir anormallik öyküsü yoktur. Down sendromlu çocuk doğurma ihtimali anne yaşının artmasıyla paralellik gösterir (Şekil 5.3). Baba yaşının artmasının bu risk üzerine etkisi minimaldir.

 

Bir kadının hayatı boyunca ürettiği tüm yumurtaları daha doğumdan itibaren ovaryumlarında (yumurtalıklar) primitif (ilkel) olarak bulunmaktadır. Yıllar geçtikçe, dolayısıyla bu ilkel yumurtalar yaşlandıkça bunlara ait kromozomal anormalliklerin oluşması olasılığının arttığına inanılır. Down sendromlu bebek doğurma riski anne yaşıyla beraber artış göstermesine karşın fazla olan 21. kromozom her zaman anneden gelmez. Vakaların 3/4'ünde anneden gelmekte, geri kalan olgularda babadan aktarılmaktadır. Tablo-V her yaşa ait Down sendromlu bebek doğurma riskini göstermektedir. Soldaki kolon yaşa göre annenin Down senromlu canlı doğum yapma riskini göstermekte, ortadaki kolonda ise aynı yaştaki bir annenin gebeliğinin 16. haftasında yapılan amniyosentezinde Down sendromlu bir bebeğinin saptanması şansı gösterilmekte. Üçüncü kolonda ise yine 16. gebelik haftasında yapılan amniyosentezde bebeğe ait herhangi kromozomal anormallik saptanabilme oranları gösterilmiştir. Tablodan anlaşılacağı üzere 21 yaşındaki bir annenin Down sendromlu canlı bebek doğurma şansı 1/1600 iken anne yaşı 40'a

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Şekil 5.3: Grafikte anne yaşının 35’in üzerine çıktığında Down sendromlu bebek doğurma sıklığındaki artış gösterilmektedir.

ulaştığında risk 1/110 olmaktadır.

 

Tablo-V: Anne yaşına bağlı olarak bebeklerde saptanabilecek kromozomal düzensilik oranları.

 

Anne Yaşı

Canlı doğan Down sendromlu bebek oranları

Amniyosentez ile saptanan Down sendromlu bebek oranları

Tüm dengesiz kromozomal düzensizlik oranları

21

1/1600

-

-

23

1/1300

-

-

25

1/1300

-

-

27

1/1100

-

-

29

1/1000

-

-

31

1/900

-

-

33

1/600

-

-

35

1/380

1/260

1/110

36

1/290

1/200

1/95

37

1/230

1/160

1/80

38

1/180

1/120

1/65

39

1/140

1/100

1/55

40

1/110

1/75

1/45

41

1/80

1/60

1/34

42

1/65

1/45

1/27

43

1/50

1/35

1/22

44

1/40

1/30

1/19

45

1/30

1/20

1/15

46

1/25

1/17

1/12.5

47-49

1/60

1/45

1/18

 

 

Tablodaki amniyosentez sonuçları incelendiğinde ilginçtir ki 16. gebelik haftasında amniyosentezle saptanan Down sendromlu bebek oranı aynı yaştaki annelerin Down sendromlu canlı bebek doğurma riskinden daha fazladır. Bu farklılığın en önemli nedeni Down sendromu gibi herhangi bir anomalisi bulunan bebeklerin doğumdan önce kaybedilmeleri ve gebeliğin kendiliğinden sonlanma şansının yüksek olmasıdır. Bu nedenle anomalileri bulunan bebeklerin canlı doğum oranları beklenilenin daha altında karşımıza çıkmaktadır. Ortalama olarak gebeliğin henüz 16. haftasında canlı olan Down sendromlu bebeklerin 1/3 kadarı doğumdan önce, doğum esnasında veya doğumu takiben kısa süre içinde ölmektedir.

 

Çiftlere bebeklerinin Down sendromlu olarak doğması ihtimalinin bildirilmesinde genetik danışma açısından bazı güçlükler bulunmaktadır. Uygun olan hangisidir? Amniyosentez veya CVS ile doğum öncesi Down sendromlu bebeğin teşhis edilerek eşlere kabul ettikleri takdirde abortus yaptırma şansı vermek mi? Yoksa eşlere amniyosentez önermeksizin sadece Down sendromlu bebek doğurma şanslarını bildirerek sorumluluğu onlara yüklemek mi? Bu karmaşık sorun üzerinde tam bir fikir birliği yoktur, ancak genel eğilim analiz yaptırılması yönündedir.

 

Tabloya ilk bakıldığında anne yaşı ilerledikçe Down sendromlu bebek doğurma şansının artmakta olduğu görülür, ancak toplumda dağılım bunun tersidir. Tüm Down sendromlu çocukların sadece %35' inde (ortalama 1/3' ünde) annelerin doğum yapma yaşları 35 ve üzerindedir. Diğer bir deyişle sadece 35 yaş ve üzerindeki anne adaylarına bu testleri (Amniyosentez ve CVS ) uygulasak doğacak olan tüm Down sendromlu bebeklerin sadece 1/3'ünü saptayabilecek, 2/3'ünü ise belirleyemeyecektik. Bunun tek nedeni kadınların çok büyük bir kısmının genç yaşlarda bebek sahibi olmalarıdır. Böylece 35 yaş altındaki annelerin daha düşük oranda Down sendromlu bebek doğurmalarına karşın toplam olarak tüm vakaların 2/3ünü oluştururlar.

 

Son kolon ise bir çiftin amniyosentez yapıldığında saptanabilecek kromozomal anormalliklerin bulunma şansını göstermekte. Bu grup içinde trizomi-18 gibi çok ciddi bozuklukların yanısıra cinsiyet kromozomlarını ilgilendiren daha az ciddi bozukluklar bulunabilir.

 

Tabloda sadece amniyosentez işleminden elde edilen veriler bulunmakta, CVS ile ilgili herhangi veri bulunmamaktadır. Tablodaki veriler Avrupa' da birçok tanı merkezinin uzun süreli işbirliği sonucu toplanmıştır. CVS metodu kullanılarak yapılan benzeri çalışmalarda eşdeğer vaka ve yaş gruplarında elde edilen kromozomal anormallik oranları amniyosenteze oranla biraz daha yüksek olarak saptanmıştır. Bunun nedeni kromozomal bozukluğu bulunan ve henüz CVS'in uygulanabildiği 10. haftada canlı olan bebeklerin bazılarının amniyosentezin uygulanabildiği 16. haftaya kadar hayatiyetlerini devam ettirememeleridir. Yine 35 yaş altındaki anne adaylarına düzenli olarak amniyosentez yapılmadığı için bu yaş grubundaki kadınlar için amniyosentez verileri tabloda bulunmamaktadır.

 

Bir çok çift için Down sendromlu bebek doğurma riski annenin içinde bulunduğu yaş grubunun taşıdığı riske dayandırılmaktadır. Eğer çiftin önceki gebeliklerinden Down senromlu bir bebeği varsa ikinci defa yine Down sendromlu bir bebek sahibi olma şansları yükselmiştir. Anne yaşının 35' in altında olduğu durumlarda regüler (düzenli) tip Down sendromunun tekrarlama riski canlı doğumlar için 1/200 kadardır. Regüler Down sendromu, 21. kromozomların başka herhangi bir kromozoma yapışmayıp her üçünün de ayrı ayrı bulunduğu trizomi 21 vakalarını anlatmaktadır. 35 yaş üzerinde ise yaş riskinin de beraberinde bulunması nedeniyle riskler normale oranla iki kat fazladır.

 

Down sendromunun nadir görülen ve kromozomal anormalliğin aileden aktarılabildiği bir formu da "translokasyon Down sendromu" olarak bilinir. Bu durum çok yaygın olmadığı için ayrıntılı bir şekilde burada ele alınmayacak. Ancak bilinmesi gereken bu tip bir Down sendromu saptanan bebekte derhal anne ve babanın kromozomal yapısı incelenir. Eşlerin her hangi birinde dengeli translokasyon saptanırsa bu durum sonraki doğumlar için ekstra riskleri beraberinde getirir. Böyle bir çift mutlaka doğum öncesi tanı programına alınmalıdır. Bu durumda diğer aile bireylerinin de aynı tip kromozomal düzensizliği taşıyor olabilme riskleri vardır ve bu kişilerin de kromozom analizlerinin yapılarak gerektiğinde doğum öncesi tanı programlarına alınmaları gerekir.

 

CİNSİYET  KROMOZOMU  DEĞİŞİKLİKLERİ

 

Cinsiyet kromozomlarına ait değişiklikler tüm kromozom bozukluklarının yaklaşık 1/3' ünü oluşturur ve doğum öncesi teşhisleri yapıldığında çiftleri zor kararlarla karşı karşıya bırakırlar. Çünkü bu düzensizlikler genellikle çok hafif anormallik ve klinik bulgulara yol açarlar. 1960' ların ortalarına kadar cinsiyet kromozomu anormalliklerine ilişkin bilgilerimiz tamamen hastaların gösterdikleri entellektüel ve davranışsal bozukluklar gibi klinik bulgulara dayandırılmaktaydı. Günümüzde geniş gruplar üzerinde yapılan araştırmalar göstermiştir ki her 400 yeni doğan bebekten birinde cinsiyet kromozomuna ait değişiklik bulunmaktadır. Bu bebeklerin büyük bir kısmı hemen hemen normal bir hayat sürerler.

 

1960' lardan 1980' li yıllara kadar sürdürülen pek çok planlı çalışma yeni doğan bebeklerde cinsiyet kromozomu düzensizliklerinin nedenlerinin açığa kavuşturulmasını amaçlamıştır. Birleşik devletler, Kanada, Danimarka ve İngiltere' de birlikte yürütülen bir çalışmada kızlarda fazladan bir X kromozomunun (47,XXX), erkeklerde ise fazladan X veya Y kromozomunun (47,XXY veya XYY) bulunduğu vakalara sık olarak rastlanmıştır. Bu tür vakaların sıklığı her 1000 doğumda 1 olarak belirlenmiştir.

 

Fazladan bir X kromozomu olan kız çocuklar (47, XXX ) daha uzundurlar ve ergenliğe ulaşma yaşları biraz gecikebilir. Bu kızların ortalama 2/3' ünde normal bir zeka derecesi bulunurken geriye kalanlarında zeka seviyesi ya tam sınırda ya da geridir. Fazladan bir X kromozomu bulunan erkek çocuklar ise (47, XXY) Kleinfelter sendromu olarak tanımlanırlar. Bu çocuklar uzun boyludurlar, zeka seviyelerinde hafif bir azalmanın yanısıra sıklıkla spesifik öğrenme problemleri vardır. Bu erkeklerde hormonal tedaviye cevap verebilen ergenlik gecikmesi ya da ergenliğe ulaşamama ve ayrıca infertilite (kısırlık) problemleri vardır.

 

Fazladan bir Y kromozomu taşıyan erkek çocuklar (47, XYY) uzun olma eğilimindedirler, zeka seviyeleri ve davranışları genellikle normaldir. 47, XYY vakalarının ilk olarak hapishane ve akıl hastanelerinde bulunan kişilerde daha sık saptanması, önceleri extra Y kromozomunun hırçın ve psikotik davranışlardan sorumlu olduğunu düşündürmüştü. Ancak sonra yapılan bir dizi araştırmada böyle çocukların çoğunda psikolojik ve davranışsal gelişimin normal olduğu ve davranış problemlerinin ilk saptanılandan daha az olduğu belirlenmiştir.

 

Seyrek olarak gözlenen bir diğer cinsiyet kromozomu problemi de Turner sendromu olarak bilinir. Bu kızlarda X kromozomlarından birinin eksikliğine ait bulgular gözlenir. Kromozomal yapı 45,X' dir. Turner sendromu ortalama 5000 doğumda 1 gözlenir. Aslında Turner sendromu erken gebelik dönemlerinde daha yaygındır ancak bunların çoğu düşük ile sonuçlanmaktadır.

 

Turner sendromlu bebeklerin bazıları doğumdan önce ultrasonografik olarak bulgu vermektedir. Boyun bölgesindeki dokularda kalınlaşma, diğer dokularda sıvı toplanması (ödem), amniyotik sıvıda azalma ve bebeğin gelişiminde gerilik gibi bulgular ultrasonografi ile saptanabilir. Ancak böyle bebekler genellikle doğuma kadar ulaşamazlar ve gebelik düşükle sonlanır. Eğer bebeğin etkilenmesi çok ciddi değilse ve yukarıdaki bulguların bir kısmı yoksa tablo oldukça hafiftir ve bebek doğuma kadar ulaşır. Ultrasonografik olarak yukardaki bulgular saptandığında bebeğin kromozomlarının kontrol edilmesi gereklidir. Bu amaçla amnyiosentez, CVS ve gerekiyorsa kordosentez yapılarak bebeğin kromozomları analiz edilir. Turner sendromlu olup canlı doğan bebeklerde genellikle pek ağır bozukluklar bulunmaz. El ve ayak sırtlarında ödem ayrıca ensede ödem veya gevşek deri kıvrımları mevcuttur. Bunun yanısıra kalp ve böbrek anormalliklerinin sıklığında artma olabilir. Zekaları genellikle normal sınırlardadır, ancak bazen öğrenmede güçlükleri bulunabilir. Vücut yapıları küçüktür ve fonksiyonel overleri yoktur, bu nedenle fertil değildirler ancak donör (verici) ovumu kullanılarak ve in vitro fertilizasyon (tüp bebek) teknikleri yardımıyla çocuk sahibi olabilirler.

 

Klinefelter sendromu (47,XXY) insanda fenotipik olarak ilk rapor edilen cinsiyet kromozom anomalisidir. Hastalar uzun ve incedirler, relatif olarak uzun bacaklar bulunur. Hipogonadizm (seksüel karakterlerin gelişiminde gerilik) belirtilerinin çıkmaya başladığı ergenlik dönemine kadar fiziksel olarak normal görünümdedirler. Testisler küçük kalır ve seks karakterleri az gelişir. Klinefelter hastaları hemen her zaman infertil (kısır) olurlar. Sıklığı yaklaşık 1000 erkek doğumda 1 ve 300 düşük vakasında 1 kadardır. Klinefelter'li hastaların yaklaşık % 15'i mozaik kromozom kuruluşuna sahiptir ve bunların bir kısmında normal testis gelişimi olabilir. Önceleri tipik bir bulgu olarak kabul edilen jinekomasti (erkeklerde meme büyümesi) genellikle mevcut değildir. En yaygın mozaik karyotip 46,XY/47,XXY dir. Vakaların çoğu zeka performans testlerinde (IQ testleri) düşük skorlar gösterirler, 2/3 kadarında eğitim problemleri, özellikle de disleksi (okumayı öğrenmede güçlük) vardır. Bunlarda psikotik hastalıklara yatkınlık olduğuna dair deliller mevcuttur.

 

Bu bölümde seks kromozomları bozukluklarına ilişkin önemli bazı tabloları belirtmeye çalıştık. Bebeğinizde doğum öncesi dönemde cinsiyet kromozomlarıyla ilgili bir problem saptandığında genetik uzmanı ile kontakt halinde olmalısınız. Genetik uzmanı söz konusu bozukluk hakkında son gelişmelere vakıf olacaktır ve size gerekli danışmayı verecektir. Çiftlerin yaklaşık yarısı bu bulgular ışığında gebeliğin sonlandırılmasını istemektedir. Fakat sonuçta çiftler kararlarını kendi aile şartlarını ve beklentilerini gözönünde bulundurarak vermelidirler.

NÖRAL  TÜP  KUSURLARI

 

Nöral tüp kusurları (nöral tüp defektleri, NTD) bebeklerin merkezi sinir sistemini (beyin, omurilik) ilgilendiren ve genetik komponentinin bulunmasına karşın kalıtım şekli tam olarak bilinmeyen düzensizliklerdir. NTD'nin kalıtım şekli birtakım genlerin yanısıra çeşitli dış etkenlerin birlikte rol oynadıkları "multifaktoriyel kalıtım" modeline uymaktadır. Son çalışmalar gebelikte annenin çeşitli vitamin eksikliklerinin bebekte NTD'ne neden olabileceğini göstermesine karşın konu üzerinde hala tartışmalar vardır. Nöral tüp kusurlarının sıklığı değişkenlik gösterir. En fazla sıklıkta gözlendiği Kuzey İrlanda'da 120 doğumda bir görülmektedir. Avustralya ve Birleşik Devletlerde 500 doğumda 1 iken Japonya'da 1000'de 1'den daha seyrektir.

 

Bir çiftin önceden NTD'li bebekleri olmuşsa sonraki gebelikte tekrarlama riski yaklaşık 30'da 1 kadardır. Tekrarlamanın spina bifida ya da anensefali şekline olması ihtimalleri eşittir. NTD sıklığının anne yaşının ileri olmasıyla herhangi bir ilişkisi yoktur.

 

Nöral tüp kusurlarının yukarıda sözü geçen 2 önemli tipi vardır; anensefali ve spina bifida. Anensefalide ön beyin, meninksler, kafatası tavanı ve deri normal formunda oluşamamıştır (Şekil 5.4 ve 5.5). Anensefalili bebeklerin çoğu ölü doğarlar, canlı doğanlar ise ençok birkaç saat yaşarlar. Anensefalili bebeklerin 2/3'ü kızdır.

 

Spina bifida'da omurga kemiklerinde kapanma kusuru sonucu omurilik kanalının açık kalması sözkonusudur. Bu durum tipik olarak lomber bölgede (omurganın arka, alt bölgesi) meydana gelir (Şekil 5.6). Spina bifida'da problem, açıklığın büyüklüğüne, bulunduğu yere ve omurilik ya da beyne verdiği hasara bağlı olarak değişir. Defekt küçükse, omurganın alt bölgelerinde ise ve deri ile kaplı ise genelde problem yoktur veya bacaklarda güç ve duyu kaybı bulunabilir. Ultrasonografik olarak bebeğin bacak hareketleri gözlenmelidir. Spina bifidalı bebeklerde beyin - omurilik sıvısının akımı blokaja uğrar ve beyinde sıvı toplanır. Bu durum bebekte değişik derecelerde zeka geriliğine yolaçabilir. Bazı vakalarda şant operasyonu uygulanarak fazla sıvının boşalması sağlanabilmektedir. Spina bifidanın şiddetli olduğu bebeklerde yaşam süresi oldukça kısadır. Bazen sırttaki defektin operasyonla kapatılması gerekir, ancak bu operasyon bebeği enfeksiyonlara karşı korur fakat fonksiyon kaybını tamir etmez.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Şekil 5.4: Anensefalili bir bebeğe ait ultrasonografik görüntü. Anensefalili bebeklerin tamamı doğum öncesi dönemde ultrasonografi ile saptanabilirler.

 

 

SPİNA  BİFİDA'YA  YÖNELİK  TESTLER

 

Spina bifidanın tanısı için amniyotik sıvıda Alfa Feto Protein (AFP) denilen protein seviyesinin ölçülmesi, geliştirilen ilk test olmuştur. AFP miktarı spina bifidalı bebeklerin % 98'inde yükselmiştir. Doğumdan önce bebek tarafından üretilen AFP bebeğin kanında ve spinal sıvısında bulunur. Gebeliğin 13. haftasında pik yaparak en üst seviyeye ulaşır ve sonrasında 40. haftaya kadar giderek azalır. Bebeğin cildinde herhangi bir defekt mevcutsa (örneğin spina bifida) bebekten amniyotik sıvıya ve anne kanına geçen AFP miktarında oldukça belirgin bir artış olacaktır. Şekil 5.7’de amniyotik sıvıda AFP miktarının artışına neden olan bazı mekanizmalar gösterilmiştir. Gebeliklerinin ilk yarısında amniyosentez yapılan annelerde rutin olarak amniyotik AFP ölçümü de yapılmalıdır. Bazı ülkelerde rutin olarak tüm bebek bekleyen annelerin kanlarından AFP ölçümleri yapılmaktadır. Bu konu bölüm 9'da ayrıca tartışılmıştır.

 

Uygulanan diğer bir test amniyotik sıvıdan Asetil kolinesteraz ölçümüdür. Bu enzim seviyesinin yüksek olması NTD ve diğer anormallikler yönünden uyarıcıdır. CVS'in nöral tüp kusurlarının tespitinde yeri yoktur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Şekil 5.5: Anensefalili doğmuş bir bebeğe ait fotoğraf.

 

 

NTD'NİN  ULTRASONOGRAFİ  İLE  TANISI

 

Son zamanlara kadar spina bifida veya anensefalili bebek hikayesi bulunan çiftlere ve serum AFP değeri yüksek olan gebelere ilk planda amniyosentez önerilirdi. Ancak günümüzde ultrasonografi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Şekil 5.6: Meningomyelosel (omuriliğin ve zarlarının dışarıya fıtıklaşması) şeklinde spina bifidası bulunan iki ayrı bebek fotoğrafı. Spina bifidanın sırt ve bel bölgesinde yerleşimi (A) ve sadece sırt bölgesinde yerleşimi (B) gözlenmekte.

 

 

ekipmanlarının oldukça geliştirilmiş olması nedeniyle bu yola pek başvurulmamaktadır. Gebeliğin 16. haftasından sonra spina bifida vakalarının % 95'i ve anensefali vakalarının ise % 100'ü ultrasonografik olarak teşhis edilebilmektedir. Önceki gebeliklerinden spina bifida ya da anensefalik bebek doğurma öyküsü bulunan çiftlerin yeni gebeliklerinde yaklaşık % 3 şansla spina bifida'lı veya anensefalili bebek doğurma riskleri vardır. Eğer bebeğin spinal kanalı ve başı ultrasonografi ile normal olarak izlenebiliyorsa spina bifida riski 1300'de 1'e düşer. Ultrasonografi tecrübeli bir radyolog tarafından yapıldıysa ve bebeğin spinal kanal ve başı tatminkar bir şekilde görüntülenebildiyse sözkonusu vakada amniyosentez yapılması gerekli değildir. İlave olarak anne serumu AFP düzeyinin normal sınırlarda ölçülmesi amniyosentezden uzaklaştırır. Önceki gebeliğinden NTD'li bebek sahibi olan annelerin yeni gebeliklerinde olayın tekrarlama riskinin normalden daha yüksek olduğunu yukarıda belirtmiştik. Bunun yanısıra eşlerden birinin antiepileptik ilaç kullanması (epilepsi tedavisi) spina bifidalı bebek doğurma riskini arttırmaktadır. Bu çiftlerde risk yaklaşık olarak 100 doğumda 1 olarak bildirilmektedir. Böyle gebelerin takibinde ultrasonografinin yanısıra anne serumunda AFP ölçümleri de yapılmalıdır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Şekil 5.7: Amniyotik sıvıda AFP miktarının artışını açıklamak üzere öne sürülen mekanizmalar.

 

 

GENETİK  DANIŞMANLIK

 

Genetik hastalıklar yönünden eşlere verilecek danışmanlık birkaç seviyede değerlendirilebilir. Genellikle kadın doğum uzmanı, hangi doğum öncesi tanı metodunun kendilerine daha uygun olacağı konusunda eşleri bilgilendirir. Ayrıca kadın doğum uzmanı ileri anne olma yaşının ve diğer faktörlerin getirdiği riskleri, yapılabilecek testleri ve testlerin kendilerine ait riskler ile bu testlerin uygulanabileceği genetik laboratuvarları hakkında eşleri bilgilendirmelidir. Bazı genetik merkezler tarafından genetik danışmanlıkla ilgili broşür ve yazılı metinler oluşturulmuştur. Gerek bunların çiftlere dağıtılmasıyla gerekse eşler ile yüz yüze konuşularak her çifte doğum öncesi dönemde ayrıntılı genetik danışma verilmelidir. Danışmanlık ortalama 30 dakika kadar süre almaktadır.

 

Genetik danışmanlık verilen çiftlerin yaklaşık 2/3'sini ileri anne olma yaşı oluşturmaktadır. Kromozomlara ilişkin düzensizlikler, Down sendromlu bebek doğurma riski, amniyosentez ve CVS arasındaki farklılıklar ve bu iki metodun yol açtığı düşük riskleri genetik danışmanlığın başlıca konularını oluşturmaktadır. Danışma veren hekim çiftlere tüm seçenekleri iyice açıklamalıdır. Eşlerin sağlıklı olmalarının anormal bebek doğurma riskini sıfıra indirdiği ya da gebeliğin erken dönemlerinde kanama geçirenlerde testlerin uygulanmasının sakıncalı olduğu gibi yanlış kavramların danışma veren hekim tarafından düzeltilmesi ve çiftlere ayrıntılarıyla açıklanması gerekmektedir.

 

Genetik danışmanın diğer önemli parçası ise eşlerden aile öykülerinin alınmasıdır. Bu, her iki eşin ailelerinde bulunabilecek kalıtımsal bazı hastalıkların değerlendirilmesini ve ekarte edilmesini sağlayacaktır. Genetik hastalıklar açısından genetik danışma verebilmek için ayrıntılı aile hikayelerinin alınması oldukça önemlidir. Genetik danışma verecek olan hekim için eşlerin anne ve babalarının yanısıra onların kardeşleri, kendi kardeşleri ve kardeşlerinin çocuklarına ait tüm hastalıklar hakkında ayrıntılı bilgilerin edinilmesi çok önemlidir. İyi bir genetik danışma verebilmenin en önemli unsuru aile üyeleri hakkında detaylı bilgi edinilmesidir. Annenin önceki gebeliklerinde düşük, ölü doğum ya da doğumdan kısa bir süre sonra bebek ölümü öyküsü varsa bunun sebebi hakkında bilgi alınmalı, hatta bu gebelikleri izleyen doktor ile ilişki sağlanarak daha detaylı bilgi edinilmelidir. Genetik uzmanı, çiftlerin doğacak bebeklerinin ailede bulunan spesifik bir genetik hastalık yönünden taşıdığı riski tayin edebilir ve bu hastalığın bebekte ortaya çıkması halinde ne gibi sorunlara ve bozukluklara yol açabileceği konusunda onları aydınlatabilir.

 

Yine bu tür hasta dialogları ile henüz hamileliğinin farkında olmadan herhangi bir ilaç kullanmış olan kadınların kullandıkları bu ilaçların yan etkilerinden dolayı duydukları korkuları azaltmak mümkündür. Çünkü günümüzde yaygın olarak kullanılan ilaçların çoğu için doğumsal anomalileri arttırdıklarına dair kesin deliller mevcut değildir. Genetik uzmanınız bu ilaçlar hakkında sizleri bilgilendirecek, şüphe ve tedirginliğinizi giderecektir. Bu konuyla ilgili olarak detaylar ve ilaçların gebelikte kullanımlarına ilişkin riskleri daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır (bak bölüm 12).

 

Bazı kadınlar özellikle de kısırlık problemleri olanlar, genetik danışmayı takiben gebelikleriyle ilgili bazı riskler saptansa bile daha ileri tetkikleri (amniyosentez, CVS vb) kabul etmemektedirler. Diğer bir çoğunluk ise bunun tam aksine dünyaya anomalili bir bebek getirmemek konusunda çok kararlı davranırlar. Ancak yapılacak testlerin sonucunda bebeğin Down sendromlu olduğunun saptanması halinde hemen hemen tüm çiftler gebeliğin sonlandırılması yönünde karar almaktadırlar. Genelde bu testleri yaptıracak olan çiftler gerektiğinde gebeliğin sonlandırılması kararını ilk baştan vermişlerdir.

 

Testlerin uygulanacağı kişiler bu testlerin neleri kapsadığı, nelere cevap verebileceği, ne kadar süre aldığı, riskleri ve sonuçları hakkında yeterince bilgilendirilmiş olmalıdırlar. Örneğin gebeliğin 16. haftasında amniyosentez yapıldığında kromozomal analiz sonuçları ortalama olarak 18-19. haftalarda elde edilebilmekte ve gebeliğin terminasyonu (gebeliğin sonlandırılması) ancak bu haftalarda yapılabilmektedir. Birçok merkezde bu işlem doğumun indüksiyonu (suni sancı ile doğum) ile gerçekleştirilmektedir.

 

DOĞUM  ÖNCESİ  TESTLER  HANGİ  DURUMLARDA UYGULANIR ?

 

 

Aşağıdaki durumların varlığında eşlere amniyosentez veya CVS uygulanmalıdır.

 

1- İlerlemiş anne olma yaşı test yapılmasını gerektiren en önemli sebebi oluşturmaktadır. Bazı ülkelerde bu gruptaki anne adaylarının 2/3'ü bu testlerin yaptırılması için ilgili genetik merkezlerine refere edilmekteyken ülkemizde bu oran henüz oldukça düşüktür. Testlerin uygulanması için kural olarak anne yaşının minimal 35 olması gerekir, bunun için genellikle gebeliğin başlangıcındaki anne yaşı temel alınır.

 

Herşeye rağmen minimum yaş sınırı yine de esnek tutulması gereken bir konudur. 35 yaşın getirdiği riskten daha az olmakla beraber 34 yaşın getirdiği riskin tolere edilebilirliği de elbetteki kişiden kişiye değişiklik gösterecektir.

 

2- Kromozom anormalliği saptanmış bebek doğurma öyküsü olan çiftler.

 

3- Eşlerin birinde veya ikisinde kromozomal bir anormallik bulunması

 

4- Annenin önceki 3 veya daha fazla gebeliğinin kendiliğinden düşük ile sonlanmış olması. Bu madde bazı merkezler tarafından uygulanmaktaysa da bazılarınca kabul görmemektedir. 

 

5- Bebekte birtakım kromozomal bozuklukların bulunabileceği olasılığını gündeme getiren bazı ultrasonografik bulguların saptanması (bak bölüm 4).

 

6- Diğer ultrasonografik bulgular. Bu bulgulardan özellikle bebeğe ait yapısal anormalliklerin yanısıra, gelişmesinin geri olması ve amniyotik sıvı miktarında şiddetli artma veya azalmalar.

 

7- Anne kanından yapılan bazı biyokimyasal testlerin (AFP HCG ve E3 düzeylerinin ölçümüne dayalı üçlü testin) yüksek risk göstermesi (bak bölüm 9).

 

8- Çiftin bebeklerinin sağlığı konusunda aşırı derecede endişe içinde olmaları. Bu durumda eşlerin herhangi bir risk taşımamalarına rağmen sadece kendi istekleri doğrultusunda doğum öncesi tanı yöntemlerinden birinin uygulanması söz konusudur.

 

9- Nöral tüp kusurlu bebek doğurma riski yüksek olan (özellikle önceki gebeliklerine ait anensefalili ya da spina bifidalı bebek doğurma öyküsü bulunan) ve anne serumunda AFP seviyesi yüksek saptanan gebeler. (Gerektiğinde amniyotik sıvıdan AFP ölçümü de yapılır). 

 

10-Ailelerinde musküler distrofi, hemofili, talassemi gibi tek gen bozuklukları bulunan ve DNA çalışması planlanan çiftler.

PROBLEMLER:

 

* Çok yakınım (kardeş, kuzen vb) Down sendromlu. Bu durumda doğacak bebeğimin Down sendromlu olması riski nedir?

- Down sendromlu bebek doğurma riskiniz sizle aynı yaşlarda olan diğer anne adaylarının riskinden daha fazla olmayacaktır. Ancak sözü edilen durum seyrek de olsa translokasyon tipi Down sendromuysa, bu çocuğun anne ve babası yanısıra diğer aile üyelerinin de dengeli translokasyon taşıyıcısı olma ihtimalleri vardır ve dolayısıyla Down sendromlu bebek doğurma riskleri artmıştır. Bu durumda anne ve babanın yanısıra diğer aile fertlerinin de kromozom analizleri yapılarak translokasyon taşıyıcısı olup olmadıkları kontrol edilmelidir.

 

* Genç yaşta olmama karşın yine de bebeğimin anomalili doğmasından çok endişe ediyorum. Bu durumda amniyosentez veya CVS yaptırmalı mıyım?

- Daha önceden belirttiğimiz gibi tüm Down sendromluların yaklaşık 2/3'ü 35 yaş altındaki doğumlardan dünyaya gelmektedir. Bu durum ister istemez genç yaştaki anne adaylarının da birtakım endişeler duymalarına neden olmaktadır. Eğer bu veya başka bir nedenden ötürü endişe taşıyorsanız niçin test yaptırmak istediğinizi ve test sonucu bebeğinizde bir anormallik saptanırsa ne yapacağınızı düşünmelisiniz. Sizin durumunuzda olan ve sadece endişelerinden dolayı amniyosentez yapılmış olan kişiler ile görüşüp onlardan bilgi almanız yararlı olacaktır. Şunu belirtmek gerekir ki anne adayının bebeğin sağlığı yönünden aşırı şüphe içinde bulunması da test yapılmasını gerekli kılan sebeplerden birisidir. Bu testleri yapan bir çok merkezin kaynaklarının kısıtlı olması ve bunun yanısıra testlerin maliyetlerinin yüksek olması testlerin daha sınırlı sayıda çiftlere uygulanmasına neden olmaktadır.

 

* Gebeliğimin hemen başlarında alkol ve bazı ilaçlar kullandım, röntgen (X-ray) çektirdim ve ağır bir enfeksiyon geçirdim; amniyosentez ya da CVS yaptırmalı mıyım? Bebeğimi nasıl kontrol ettirebilirim?

- Yukarıdaki faktörlerin hiç birinin kromozom anormallikli bebek sahibi olma şansınızı mutlak arttıracağı iddia edilemez. Ancak bu faktörlerin tümünün ya da bazılarının varlığında gebeliğin 18-20. haftalarında dikkatli bir ultrasonografik incelemenin yapılması uygun olacaktır. Yukarıdaki etkenlerden kaynaklanabilecek zararlanmaların saptanmasında amniyosentez tercih edilecek bir test değildir.

 

* Amniyosentez veya CVS'ten hangisinin benim için en uygun test olduğuna kim karar verecek?

- Karar sizin. Bu kitapta kendi kararınızı vermenizi sağlayacak bilgileri aktarmaya çalıştık. Kitabın 6. ve 7. bölümlerinde bu iki teste yönelik ayrıntı ve karşılaştırmalar durumunuza en uygun yöntemi seçmenize yardımcı olacaktır. Bu konuda ayrıca kadın doğum uzmanınız ve genetik uzmanınız size yardımcı olacaktır.

 

Cinnah Caddesi No: 47/A Çankaya - Ankara Tel.: 0.312.442 63 84 - 441 77 78 Faks: 0.312.442 63 87